sungatov

Новое здравоохранение Финансирование здравоохранения

Говоря о финансировании здравоохранения, специалисты дискутируют о бевериджской (“бюджетная”) и бисмарковской (“страховая”) модели, упоминают скандинавскую модель.

 

Кто собирает средства на оплату медицинских услуг, кто их платит. В каком объеме вычисляются взносы — пропорционально доходам или иначе? В каком объеме выплачиваются страховые платежи — в полном или частичном? Зависит размер страховых выплат от объема ранее сделанных отчислений в страховой фонд? Какой минимальный гарантированный объем медицинской помощи?

 

Разобраться в этих моделях не так просто, тем более, что оплата может производиться непосредственно за лечение, по больничному листу, по инвалидности, по беременности и уходу за ребенком и так далее. Какие-то из этих платежей могут идти по линии социальной защиты.

 

При этом, тема еще более запутывается, если государство берет на себя основное финансирование здравоохранения, а реализует его через специальный государственный фонд, который также называется страховым.

 

Поскольку и в случае коммерческих страховых компаний, и в случае Государственного фонда медицинского страхования фигурирует слово “страхование”, для правильного анализа и выбора модели надо определить, в чем отличия этих двух типов “страховых” организаций.

 

Главная задача страховой организации — оплатить полностью или частично медицинским организациям за лечение застрахованного. Для этого страховая организация собирает взносы — от застрахованных, корпораций или государства. Эта функция реализует принцип социальной солидарности — здоровый платит за больного, богатый — за бедного (более прямо в случае, если взносы платятся пропорционально доходам, более опосредованно, если средства в страховую организацию вносит государство).

 

Государство предполагает также выполнение страховыми организациями функций:

 

-       Контроль качества оказанных медицинских услуг, поскольку стремление получить максимальную прибыль должно побуждать страховщика проверять — необходимость предъявленной к оплате процедуры, качество ее исполнения, отсутствие дублирования

 

-       Конкурентное ценообразование, поскольку конкуренция между страховыми компаниями в борьбе за застрахованных должна приводить к снижению цен на страхование до оптимальных

 

Также важен выбранный метод учета работ к оплате -

 

-       За медицинскую процедуру

-       За койко-день и человеко-посещение

-       За пролеченного пациента

-       За “прикрепившегося” пациента

 

От выбранного метода учета зависит эффективность системы для обеих моделей.

 

В случае оплаты за процедуру у организаций здравоохранения появляется естественное желание “накручивать” процедуры, то есть, нужен глубокий контроль за их целесообразностью (проверять на необходимость, дублирование, исполнение в разумно достаточном варианте).

 

За койко-день в больнице и человеко-посещение в амбулаторном звене — самый простой учет, сопровождается “разжижением” лечебного процесса и обреченным пониманием всех участников невозможности что-то изменить и полным отсутствием стимулов для этого.

 

За пролеченного пациента — вполне справедливо. Только трудно определить, что такое “пролеченный” пациент. И у медицинской организации появляется соблазн — “догнать и пролечить”.

 

За прикрепившегося пациента — вполне справедливо. Вполне понятно, как организовать этот подход для института врачей общей практики (врачу платят не за медицинские события, а фиксированную ставку за каждого пациента, пожелавшего сотрудничать именно с этим врачом), правда, “справедливо” — только в условиях города.  В сельской местности пациент обречен прикрепиться к ближайшему врачу.

 

Плюсов больше, чем минусов. Однако, для специализированных центров принцип прикрепления возможен только для профилей, где таких центров на компактной территории  больше, чем один (прикреплять к ним надо не пациентов, а врачей общей практики, которые будут направлять на обследование своих пациентов в “свой” центр).

 

Идеальной модели нет. При выборе модели необходимо исходить из текущей ситуации. Важно понимать, что если государство осуществляет финансирование через Государственный фонд медицинского страхования (или “Больничную кассу”), то это все равно, скорее, бюджетная модель. Даже если Фонд пополняет средства за счет отчислений налогоплательщиков, которые называются “страховыми”, то все равно фактически это бюджетное финансирование, поскольку средства собирает и выделяет министерство финансов.

 

Очевидно, важным аргументом предлагающих страховую модель является то, что страховщики должны обеспечить объективность требований к оплате от медицинских организаций, и, тем самым, влиять на качество оказания медицинской помощи (например, уменьшением “перелечивания”). В какой-то мере, это справедливо. Равно, как и то, что недостаточную маржинальность часто оказывается страховщикам проще “лечить” повышением тарифов, а не сложными медицинских организаций на предмет правомерности выполненного лечения пациента.

 

Другой аргумент — конкурентное ценообразование — также работает лишь отчасти. Чтобы заработала конкуренция, необходимо, чтобы на примерно равных долях рынка работало несколько “недружественных” страховщиков. Но это возможно только при реальном обеспечении равенства прав и возможностей всех участников, отсутствии изначально доминантного участника, допуске зарубежных компаний.

 

Известная ведь практика, когда страховая компания, унаследовавшая, в частности, при трансформации системы, от монопольно-государственной структуры доминантное положение на рынке, в конце года приходит в правительство или парламент с запросом дофинансирования текущей деятельности, поскольку ранее собранных средств “не хватило” для страховых выплат (при этом, сотрудники в любом случае получат зарплату, они же — “госслужащие”!)

 

Надо понимать, что для появления нескольких сильных равноправных игроков, страховой рынок должен быть достаточно большим — и по количеству населения, и по покупательной способности.

 

Вообще, аргумент в пользу страховой модели, что страховщики могут обеспечить “качество” и разумное соотношение “качество-цена”, представляется недостаточно убедительным. Скорее, речь идет о неспособности обеспечить эффективно контроль качества в рамках прямого управления. Здесь на помощь должно прийти Электронное здравоохранение.

 

Давайте обратим внимание, что речь здесь идет только об обязательном страховании. Мы не рассматриваем модель, когда решение, страховать ли свое здоровье, в каком объеме страховать и где страховать, полностью передается на волю гражданина. Эта модель может быть конструктивной только когда абсолютно подавляющее большинство населения воспримет культуру ответственного и добросовестного отношения к своему здоровью с раннего возраста, когда здоровье еще кажется безразмерным и бесконечным.

 

Коэффициент “полезного действия” обеих моделей не зависит от самой модели, а только от конкретных условий применения. Любая социальная система, как и живой организм, работать желает только на свое воспроизводство, и какую удастся получить от нее пользу для всего общества — это вопрос качества управления.

 

Да, страховые компании, в отличие от монопольных фондов (посмотрите на зарплату менеджмента некоторых из них), стремятся сократить издержки, но только для повышения прибыльности, а не для снижения цен. В любом случае, издержки, если их не сдерживать, растут непомерно.

 

Таким образом, выбор модели — вопрос сложных расчетов экономических, с учетом исторических особенностей и психологического восприятия обществом той или иной модели.

 

По большому счету, обе модели в себе не несут фатальной ошибки — “дьявол в деталях” — как происходит реализация выбранного плана.

 

Более важной проблемой, но выходящей за рамки данной статьи, является то, что обе модели поддерживают фактически “ремонтную” (клиническую)  медицину. Наверно, самый большой вызов, стоящий перед организаторами здравоохранения в плане финансового содержания, это найти модель, которая бы стимулировала программы, предупреждающие заболевания и вознаграждала как врачей, так и пациентов за ответственное отношение к поддержанию и улучшению здоровья.

 

ВЫВОДЫ

 

Финансировать национальное здравоохранение можно по бюджетной или страховой модели.

 

Рассчитывать на естественное регулирование страховыми компаниями, в силу конкурентной борьбы, уровня цена-качество медицинских услуг до оптимального уровня можно, если удается создать конкурентную среду — на рынке должно быть несколько независимых компаний с примерно равными долями рынка.

 

Для создания такой конкурентной среды необходимо, чтобы объем рынка страхования был достаточно большим.

 

Если выбирается бюджетная модель, то надо особое внимание обратить на автоматизированный контроль качества.

 

Решая текущую задачу порядка финансирования здравоохранения, мы понимаем, что необходимо искать разрабатывать новую модель, которая бы поддерживала не только восстановление здоровья, но и программы сбережения здоровья.