sungatov

Выступление на ТИЗ-XIII

TIZ_Sungatov

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Очень рад вас снова видеть, расстояние в год между конференциями дает возможность оценить сделанное за существенный период, проанализировать развитие отрасли Здравоохранения, наметить дальнейшие планы. Мы живем в интереснейшее время, когда на наших глазах меняется целая отрасль, вся система здравоохранения, и мы — не просто пассивные наблюдатели, мы участвуем в этих изменениях! И меняемся сами… Завершилась Программа модернизации здравоохранения, которая вдохнула надежду на скорые перемены всех неравнодушных к судьбе Здравоохранения и привлекла много тех, кто до Программы особым неравнодушием не отличался.

Академик РАН Абел Гезевич Аганбегян в своем выступлении на втором круглом столе «Экономика, общество, медицина: партнерство во имя здоровья», организованном Институтом экономики и организации промышленного производства СО РАН, указывает, что по качеству здравоохранения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит нашу страну на 120 место.

(взято из:    http://sovetdirectorov.info/5613027/6271948/6271953/6312591/)

Такое состояние дел не только не соответствует уровню развития нашей страны и ударяет по национальному самолюбию, но и становится серьезнейшим сдерживащим фактором дальнейшего развития, что, в конечном счете, наносит ущерб безопасности страны.

Для улучшения ситуации Правительство направляет в здравоохранение немалые средства — так в 2011-2013 гг. на реализацию программ и мероприятий по модернизации здравоохранения было израсходовано 694 млрд. руб. средств федерального бюджета и бюджета ФОМС, из них более 31 млрд. руб. на информатизацию здравоохранения.

(из материалов Счетной палаты РФ «30.04.2014. Реализация региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. в полном объеме не завершена – результаты проверки»:    http://audit.gov.ru/press_center/news/17647)

Недостатки по вводу в строй капитальных сооружений и оборудования , на которые указывают материалы Счетной палаты, безусловно, можно в значительной степени устранить повышением контроля.  (из материалов Счетной палаты РФ «30.04.2014. Реализация региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. в полном объеме не завершена – результаты проверки»:    http://audit.gov.ru/press_center/news/17647)

Однако, этого недостаточно для повышения уровня здравоохранения. Отраслью необходимо эффективно управлять, и выделенные 31 млрд. руб., что составляет менее 5% от общих расходов на модернизацию, представляются непропорционально малой частью относительно всех затрат на модернизацию. При том, что и эти 31 млрд, по данным Счетной палаты, израсходованы не рационально.

«В докладе аудитора было отмечено, что на информатизацию здравоохранения было израсходовано более 31 млрд. руб., тем не менее, функционирующая государственная информационная система (ЕГИС) не создана. Так, Минздравом РФ были нарушены сроки, установленные Концепцией ЕГИС, при разработке требований к региональным системам и передаче данных. Таким образом, большинство регионов закупали оборудование и внедряли программное обеспечение в отсутствие единых федеральных требований. «В сложившейся ситуации регионы вынуждены дорабатывать свои системы, неся дополнительные затраты», — подчеркнул аудитор.»

(из материалов Счетной палаты РФ «30.04.2014. Реализация региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. в полном объеме не завершена – результаты проверки»:    http://audit.gov.ru/press_center/news/17647 )

По данным того же отчета, 290 млрд.руб. было израсходовано на решение вопросов качества и доступности лечения.

«На внедрение стандартов медицинской помощи и повышение ее доступности было направлено более 290 млрд. руб. Тем не менее, по состоянию на 2013 г. стандартизовано только 17% всех случаев заболеваний, требующих госпитализации. «Нет стандартов медпомощи при инфаркте миокарда, аппендиците, перитоните, ортопедических заболеваниях, требующих эндопротезирования суставов и многих других», — сказал аудитор. Таким образом, программа государственных гарантий бесплатной медпомощи на 2013 г. была сформирована и рассчитана при отсутствии утвержденных стандартов медицинской помощи, что нарушает законодательство.»

(из материалов Счетной палаты РФ «30.04.2014. Реализация региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2013 гг. в полном объеме не завершена – результаты проверки»:    http://audit.gov.ru/press_center/news/17647)

Так или иначе, реально реформа здравоохранения только начинается.

Люди пытаются лечиться, сколько существуют, и абсолютная необходимость в выработке системы лечения понятна с доисторических времен. Шли годы, столетия, медицина все усложнялась, приходило новое оборудование, накапливающиеся знания порождали новые технологии лечения, но до последнего времени организация оказания медицинской помощи осуществлялась на сходных принципах. Лечение оставалось таинством взаимоотношений врача и пациента, хороший результат лечения понимался как достижение врача, а плохой относился к «воле судьбы».

Очевидно, что эффективное управление отраслью требует достоверного учета реально оказанной медицинской помощи с учетом ее качества. Медицинскую помощь мы пока считать не научились, поскольку это связано, в первую очередь, с измерением состояния здоровья. Не умея считать  собственно то, что является отраслевым продуктом, а именно, здоровье населения, мы предпринимаем попытки измерить деятельность отрасли в сопутствующих показателях, таких, как медицинские услуги.

Бюджетное финансирование даже услуги считать не предназначено, и базируется исключительно на затратных механизмах, что, понятно, никак не может влиять на эффективность.

Одноканальное финансирование, по существу, страховое, должно как раз обеспечить оплату за реально выполненные объемы, выражаемые в медицинских услугах, с определенной параметрической оценкой качества оказания этих услуг.

Безусловно, переход на страховое финансирование повысит прозрачность экономической составляющей отрасли — на страховщиков сейчас ложится важнейшая задача по повышению эффективности здравоохранения.

Но помимо изменения системы оплаты надо внедрять и новые методы организации оказания медицинской помощи.

Давайте посмотрим, как все начиналось.

Изменение организационной парадигмы системы здравоохранения.

Не будем касаться  ФАПов — очень нужных, особенно, там, где нет ничего, ФАПов, где верхний уровень диагностики — стетоскоп и аппарат измерения давления, их даже уже смогли кое-где разместить в красивые чемоданчики.

Серьезное здравоохранение базируется на районных поликлиниках, с прикрепленным населением в многие десятки и даже сотни тыс человек, далее городские (центральные районные) больницы — и областные клинические больницы, являющиеся сегодня центрами ВМП. Над всем этим дорогостоящие федеральные центры, к сожалению, с очень ограниченной емкостью.

Однако, эта система является не гибкой, практически лишена адресности, и, в конечном счете, является высокозатратной. Эта организационная система сопровождалась системой бюджетного финансирования, которая была принята, в свою очередь, как признание неспособности оценить объем и качество реально оказанной медицинской помощи.

HN_Tab61.jpg

10 лет назад, с внедрением первого регионального Диспетчерского центра (ДЦ), само название которого тогда воспринималось с недоумением,  началось формирование Регионального здравоохранения как территориальной системы, внутри которой можно организовать эффективную координацию всех участников пространства оказания медицинской помощи.

CAMI.png

Внутри ДЦ появился первый Центральный архив медицинских изображений (ЦАМИ), куда стали стекаться  от медицинского оборудования данные исследований. Казалось бы, зачем нужно отгружать данные с томографа в какой-то еще Центр, если «ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО» томограф и ЕСТЬ “центр жизни”, вокруг которого клубятся врачи и пациенты!

В регионе было два томографа, на которых хотели поработать десятки врачей, и тысячи пациентов, которые хотели попасть на обследование. Сейчас томографов в регионах — до полсотни и больше, и — на пальцах руки можно пересчитать специалистов, которые могут профессионально прочитать снимок.

Теперь уже ни у кого нет сомнений в правильности данного решения.

Диспетчеризация стала основой для создающихся Региональных информационных систем, а ЦАМИ — инструментом накопления и обработки важнейшей медицинской информации.

С помощью ЦАМИ решалась задача повышения эффективности использования дорогостоящего оборудования, поскольку можно проводить обследование даже в отсутствие специалиста нужного профиля.

ЦАМИ обеспечил возможность получения экспертного заключения по выполненному исследованию, даже если эксперта нет рядом.

Саму организацию предоставления заключений, выполненных на расстоянии, мы называем Удаленной диагностикой (УД).

Кто-то из организаторов здравоохранения продолжает относиться к УД как к чему-то второстепенному, “временному средству” решения “временных трудностей” нехватки специалистов.

Однако, оборудования будет все больше, и у нас уже никогда не будет достаточного количества специалистов для пребывания рядом с оборудованием!! Единственное решение — необходимо обеспечить возможность получения заключения профильными экспертами без необходимости их местонахождения рядом с аппаратом.

Более того, развитие технологий ведет к тому, что и паценту нужно будет все реже добираться до оборудования, поскольку необходимые показания будут в режиме реального времени передаваться миниатюрными мобильными устройствами прямо от пациента.

УД позволяет получить “второе мнение” — сравнить результаты исследований, обеспечивает коллективную работу над заключением, позволяет экспертам еще более специализироваться в выбранной области, поскольку ДЦ сможет задействовать их именно в решении их профильных задач. УД реализует трансграничную медицину, предоставляя возможность заказчику обратиться к наиболее подготовленному специалисту, стимулируя  их качественный рост.

Удаленная диагностика сегодня — одна из основных составляющих Нового здравоохранения.  Именно Удаленная Диагностика — пример реализации телемедицины, а не «говорящие головы» на телеэкране, вещающие на медицинские темы.

Региональные системы, диспетчеризация, ЦАМИ позволяют серьезно повысить эффективность существующей системы, однако сама система должна стать менее бюрократичной, динамичнее реагировать на потребность в медицинской помощи, стать доступнее!

Нам нужно Новое здравоохранение.

 Иногда проще предсказать, что будет в долгосрочном горизонте, нежели начертать путь, как к этому прийти. Сегодня не только выдающиеся провидцы Эрик Топол и Рей Курцвайл знают, что будущее здравоохранения — это непрерывно мониторируемый миниатюрными гаджетами пациент, это автоматический диагноз на базе big data, это лечение  нано- и мега-роботами и индивидуально сконструированными препаратами и лекарствами.

Действительность пока иная. Встречаясь с врачами общей практики в Европе, приходится слышать, «как хорошо было бы, если бы GP видел сразу, а лучше заранее, до прихода пациента, какое лечение пациент прошел в госпитале, какие предписания получил, какие выполнены анализы». Но врачу доступно только то, что пациент принес с собой…

Мы боимся отдать информацию и позволить конкурентам “перехватить” клиентов, боимся быть под контролем за нашими действиями, боимся трудностей интеграции и организации информационных потоков.

В то же время, безупречно срабатывает очень простой аргумент: “но мы же понимаем, что ВСЕ будет, как говорят Топол и Курцвайл?” Да, понимаем. Значит, выбор у нас невелик — либо дождаться, когда это сделают другие, либо активно участвовать в приближении Перемен.

Нам нужно Новое здравоохранение.

Сейчас становится все заметнее процесс переноса оказания первичной медцинской помощи на клиники шаговой доступности (КШД). Для России здесь нет ничего нового — достаточно вспомнить институт земского врача или нашего старого доброго участкового терапевта.

Мы считаем необходимым дальнейшее развитие этого направления организации медицинской помощи таким образом, чтобы группы клиник шаговой доступности могли объединяться вокруг Медицинских центров, оснащенных мощным оборудованием и стационарным подразделением.

KShD.jpg

Но это только часть новой модели — ее топология. Содержание модели мы видим в оптимизации уровней предоставления услуг и интеллектуальной “начинке”.

Во-первых, в КШД должны быть развернуты наиболее востребованные профили в месте ее размещения, должна выполняться серьезная диагностика — УЗИ, рентген и т.д., а получение экспертного заключения должно быть организовано с помощью Удаленной Диагностики.

Во-вторых, обслуживание населения должны быть персонифицированным, адресным.

В-третьих, должна обеспечиваться высокая доступность как по времени оказания помощи, так и по ее цене.

А главное, КАЧЕСТВО оказанной помощи должно быть высоким и убедительным!

Для выполнения этих требований в КШД должна функционировать высокоэффективная МИС, обеспечивающая поддержку всех внутренних процессов клиники — лечебных и организационных, Личный кабинет  пациента (включая его ЭМК), интеграцию с другими медицинскими учреждениями.

При этом, развитие сегмента КШД можно эффективно осуществлять на базе государственно-частного партнерства (ГЧП). Основные черты новой модели:

  • ГЧП — базовые инвестиции на себя берет бизнес, при поддержке государства;
  • эффективность обеспечивается появлением реального собственника, конкуренцией за пациента и внешним контролем;
  • комплексное обслуживание и покрытие — клиники располагаются там, где они нужнее;
  • “клиника не для пациента, а для врача!” — врач из клиники “идет” к пациенту — физически и комунникационно, становясь его личным ассистентом;
  • достаточная глубина диагностики (УЗИ, рентген и т.д.);
  • полное взаимодействие с центральной клиникой;
  • эффективные инструменты взаимодействия врача и пациента.

Итак, что дает новая модель:

  • адресность и персонифицированное непрерывное обслуживание;
  • доступность;
  • решение 80% и более процентов случаев обращения за медицинской помощью;
  • сбережение государственных средств для направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Особенности представленного примера реализации: не просто КШД, это клиника с МИС нового поколения — очень быстрой, дешевой, и включающей клинику в единое медицинское пространство.  Это не просто МИС как интеллектульная “начинка” клиники, это модуль эффективного обеспечения непрерывного  непосредственного взаимодействия врача с пациентом. Фактически, каждый пациент сможет реально иметь личного лечащего врача!

Единое медицинское пространство — это пространство прямого взаимодействия всех участников: пациентов, врачей и клиник, фармацевтов и медицинских юристов, производителей медцинского оборудования и медицинских регуляторов.

Решением обеспечения взаимодействия столь различных участников, с разными свойствами, задачами и возможностями, является платформа — технологическое решение, предоставляющее доступ к информации и реализующее выполнение бизнес-процессов. Эта платформа посложнее социальной сети, но развиваться она будет непрерывно, силами всех разработчиков и пользователей, постепенно наращивая мощность и решая все большее количество задач.

Что же такое — Новое здравоохранение (НЗ)?

 НЗ — это возможность пациента управлять своим лечением и выбирать врача и клинику,

НЗ — это возможность врача совершенствоваться и зарабатывать адекватно,

НЗ — это возможность интеграции государственной, промышленной и частной медицины,

НЗ — это возможность для бизнеса открывать клиники и получать прибыль,

НЗ — это возможность для общества получить качественную и доступную медицину.

NewH.jpg

«Облака», «big data» и Удаленная диагностика, оборудование и непрерывный мониторинг персональными гаджетами, новые структуры клиник шаговой доступности вокруг региональных центров и оплата по страховой модели — это инструменты реализации Возможностей.

Новое здравоохранение не вытесняет существующую систему, а дополняет ее, обеспечивая неудовлетворенный спрос. Новое здравоохранение берет на себя существенную часть издержек по содержанию существующей системы, позволяя направить высвобождающиеся средства на более качественное выполнение самых сложных и дорогостоящих процессов.

Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ), начало создания которой было положено Программой Модернизации,  должна обеспечить Информационные технологии (ИТ) “в должном количестве” и взять на себя ответственность за качество, поскольку отсутствие ответственности перед потребителем, ограничивая свои задачи отчетностью перед администрацией, вызывает соблазн подбора удобных показателей, которые можно долго и успешно улучшать.

Наша задача — разобраться в проблемах формальных и функциональных задач, чтобы поддержание функционирования существующей системы стало опорой, а не препятствием  развития Отрасли.

Конференция Технологии Инновационного Здравоохранения   ставит себе целью быть одной из таких площадок для совместного обсуждения, поиска ответов на вопросы и поддержки передовых решений.

Казань, 10.06.2014